Góra

Dół



Nazwisko i imię pacjenta:
Telefon kontaktowy:*
Adres e-mail pacjenta:*
Treść wiadomości:
Wpisz kod z obrazka:

 
UWAGA:
Prosimy o staranne wypelnienie formularza z podaniem poradni i terminu wizyty oraz nazwiska lekarza i swoich danych, w szczególnosci adresu e-mail i telefonu kontaktowego. Brak tych informacji uniemozliwi przeprowadzenie rejestracji. Wyslanie formularza nie oznacza dokonania rejestracji - rejestracja jest potwierdzana telefonicznie lub mailowo przez przedstawiciela przychodni.
          Rejestracja
on-line 
 
 
http://www.freecontactform.com/email_form.php